2026 질병·수술별 보험금 청구 서류 센터
병원 수납 창구에서 무엇을 떼야 할지 막막하셨나요? 진단서부터 조직검사지, 세부내역서까지 질병별 필수 발급 서류와 보험사 부지급 방어 팁을 정리해 드립니다.
모든 보험금 청구의 기본은 '진단서 + 진료비영수증 + 진료비세부내역서'이며, 암·용종·심혈관은 '조직병리검사지/시술기록지'가 누락되면 심사가 무기한 지연됩니다.
Smart KR은 퇴원 전 원무과에서 한 번에 발급받아 재방문 비용을 아낄 수 있도록 질병별 체크리스트를 제공합니다.
갑상선암 (C73, D09.3)
갑상선암 진단 시 필수 서류(조직검사결과지, 진단서), 유사암(소액암) 20% 한도 및 림프절 전이(C77) 시 일반암 전액 수령 분쟁 쟁점을 분석합니다.
도수치료·증식치료·체외충격파 (M54, M75 등)
도수치료 실손 청구 시 필수 서류(진료비 세부내역서, 치료기록지, X-ray 소견서), 회차별(10회·20회 초과) 보험사 현장심사 및 부지급 방어 전략을 안내합니다.
대장 선종 및 위 용종 절제술 (D12, K63.5)
건강검진 내시경 중 용종 제거 시 질병수술비, 1~5종 수술비(2종), N대 질병수술비 중복 청구 요령과 필수 발급 서류 4종을 정리합니다.
협심증 및 급성심근경색증 (I20, I21, I25)
협심증(I20) 진단 시 필수 심장 정밀검사(관상동맥조영술, 심전도, 심초음파), 급성심근경색(I21)과의 보장 범위 차이 및 스텐트 삽입술 수술비 청구를 정리합니다.
뇌경색증 및 뇌출혈 (I63, I60, I61, I67)
뇌경색(I63) 진단 시 뇌 MRI·MRA 판독지 필수 확인 요령, 열공성 뇌경색(Lacunar infarction) 보험사 부지급 분쟁 및 뇌혈관질환 진단비 수령법을 다룹니다.
노년 백내장 (H25, H26)
대법원 판례 이후 백내장 다초점 렌즈의 통원 한도(25만 원) 삭감 분쟁, 세극등현미경 검사지(LOCS III 3단계 이상) 구비 및 입원 적정성 증명 노하우를 안내합니다.
추간판탈출증 및 척추관협착증 (M50, M51, M48)
디스크 고주파 수핵감압술, 신경차단술, 경막외 신경성형술(PEN) 시행 시 비급여 실손 및 질병수술비 인정 여부와 MRI 검사비 청구법을 다룹니다.
상해 골절 및 치아 파절 (S02, S42, S52, S72, S82)
골절 시 골절진단비, 5대 골절 진단비, 깁스치료비(통깁스 vs 반깁스 부지급), 치아 파절(S02.5) 제외 약관 확인법과 X-ray 서류를 총정리합니다.
유방암 및 상피내암 (C50, D05)
유방암 진단 시 필수 서류(조직검사결과지, 호르몬수용체 검사), 상피내암(0기) 20% 유사암 삭감 방어 및 표적항암약물치료비(엔허투·허셉틴) 비급여 실손 분쟁 쟁점을 분석합니다.
하지정맥류 (I83)
하지정맥류 혈관내 레이저폐쇄술(EVLT), 고주파(RFA), 베나실, 클라리베인 수술 시 도플러 혈관초음파 역류 0.5초 기준 및 보험사 비급여 부지급 방어법.
자궁근종 및 선근증 (D25, N80.0)
자궁근종 비침습 하이푸(HIFU) 시술 및 단일공 복강경/로봇 절제술 시 비급여 실손(800만~1,200만 원) 전액 수령 서류 및 질병수술비 지급 기준.
폐쇄성 수면무호흡증 (G47.3)
수면다원검사(PSG) 급여/비급여 청구, 양압기(CPAP) 건강보험 공단 등록 기준 및 매월 대여료 실손보험 환급 청구 서류 정리.
비중격만곡증 및 비밸브 협착 (J34.2, J34.8)
코막힘 비밸브재건술, 비중격만곡증 교정술, 하비갑개 절제술 시 코 성형(융비술) 동시 시행에 따른 보험사 현장실사 및 부지급 방어 가이드.
전립선암 (C61)
전립선암 PSA 수치 이상, 조직검사 글리슨 점수(Gleason Score), 다빈치 로봇 전립선 절제술(1,000만 원 안팎) 실손 및 일반암 진단비 수령 노하우.
조기위암 및 위선종 (C16, D00.2, D13.1)
위내시경 중 발견된 조기위암(EGC)의 ESD 시술 시 상피내암(제자리암) 삭감 분쟁 방어법, 조직검사지 판독과 질병수술비 청구 기준.
회전근개 증후군 및 파열 (M75.1, S46.0)
어깨 관절경하 회전근개 봉합술, 견봉성형술 시행 시 상해(S코드) vs 질병(M코드) 판정 기준, MRI 검사비 및 1~5종 수술비 청구 핵심.