대장 선종 및 위 용종 절제술 (D12, K63.5) 보험금 청구 및 심사 기준
건강검진 내시경 중 용종 제거 시 질병수술비, 1~5종 수술비(2종), N대 질병수술비 중복 청구 요령과 필수 발급 서류 4종을 정리합니다.
내시경 중 대장 용종을 EMR/Polypectomy로 절제했다면 진단서(D12 코드)와 조직검사지를 발급받아 질병수술비 + 종수술비(2종) + 실손의료비를 전액 중복 수령할 수 있습니다.
50만 ~ 300만 원
용종 개수 무관 1회 수술당 50만~300만 원 (보험 가입 담보 합산)
병원 퇴원/수납 전 필수 발급 서류 체크리스트
재방문하여 발급 시 발급 수수료와 대기 시간이 2배로 듭니다. 수납 시 아래 서류를 한 번에 신청하세요.
💡 발급 팁: 진단명(대장 선종), 질병코드(D12), 수술명(내시경하 용종절제술) 필수
💡 발급 팁: Tubular adenoma(관상선종) 등 양성 신생물 판정 기재
💡 발급 팁: 용종 절제술 급여 본인부담금 및 치료 재료대 분리 표기
보험사 단골 부지급 및 삭감 쟁점 (주의사항)
- ⚠️ 진단서에 단순 '생검(Biopsy)'으로 기재된 경우 수술로 인정하지 않고 부지급
- ⚠️ 동일 날짜에 용종을 3~5개 제거했더라도 1회 수술로 간주하여 1회분만 지급
- ⚠️ 검진 목적 내시경 비용 자체는 실손 면책이나, 용종 제거 치료비는 실손 청구 가능
실무자가 알려주는 보험금 100% 수령 꿀팁
Tip 1. 단순 조직검사용 뜯어냄(Biopsy)이 아니라 올가미/전기소작술(Polypectomy/EMR)을 시행했는지 수술기록지를 확인하세요.
Tip 2. 고도이형성증(High-grade dysplasia) 선종인 경우 제자리암(D01)으로 유사암 진단비 수령이 가능한지 병리과 판독을 재검토해야 합니다.
Tip 3. 종수술비 담보가 있다면 '2종 수술비'에 해당하므로 반드시 추가 체크하세요.
자주 묻는 질문 (FAQ)
건강검진에서 우연히 뗀 용종도 실손과 수술비가 나오나요? ▾
네, 건강검진 수면비 자체는 비급여 면책이지만, 용종을 발견하여 절제한 시점부터는 '치료'에 해당하므로 용종 절제술 비용과 질병수술비 특약은 100% 지급됩니다.
용종을 3개 뗐는데 수술비가 3배로 나오나요? ▾
동일한 날짜, 동일한 부위 내시경 수술은 1회 수술로 보아 1회분만 지급됩니다. 단, 위와 대장을 동시에 떼어 코드가 다른 경우 보험사별 2회 지급 분쟁이 가능합니다.
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