회전근개 증후군 및 파열 (M75.1, S46.0) 보험금 청구 및 심사 기준
어깨 관절경하 회전근개 봉합술, 견봉성형술 시행 시 상해(S코드) vs 질병(M코드) 판정 기준, MRI 검사비 및 1~5종 수술비 청구 핵심.
회전근개 파열 수술은 관절경 봉합술 시행 시 질병수술비 및 종수술비(2종)가 지급되며, 상해(사고)로 청구 시 기왕증(퇴행성) 삭감 분쟁에 대비해 초진차트 외상 기록이 필수적입니다.
200만 ~ 600만 원
관절경 봉합술 입원 시 250만~450만 원, 수술비 특약 100만~200만 원
병원 퇴원/수납 전 필수 발급 서류 체크리스트
재방문하여 발급 시 발급 수수료와 대기 시간이 2배로 듭니다. 수납 시 아래 서류를 한 번에 신청하세요.
💡 발급 팁: 질병(M75.1) 또는 상해(S46.0) 코드 및 관절경 봉합술 수술명
💡 발급 팁: 전층 파열(Full-thickness tear) 또는 부분 파열 두께 명시
💡 발급 팁: 봉합 앵커(Anchor) 사용 개수 및 봉합 기법 기록
💡 발급 팁: 봉합용 앵커 재료대 및 관절경 치료비 분리
보험사 단골 부지급 및 삭감 쟁점 (주의사항)
- ⚠️ 외상으로 다쳤다고 청구했으나 보험사가 MRI상 '퇴행성 변화(Degenerative)'가 심하다며 상해보험금을 기왕증 기여도 50% 삭감
- ⚠️ 통원 치료 중 고가의 콜라겐 주사, DNA(PDRN) 주사 등에 대한 과잉치료 실손 면책
- ⚠️ 단순 견봉성형술(뼈 깎기)만 시행하고 봉합이 없는 경우 수술비 지급 제한
실무자가 알려주는 보험금 100% 수령 꿀팁
Tip 1. 넘어지거나 운동 중 다쳐서 어깨 힘줄이 파열된 경우, 초진 진료 시 반드시 사고 경위와 일시를 의무기록에 남겨야 상해 인정을 받습니다.
Tip 2. 관절경하 회전근개 봉합술은 생명보험 2종 수술비, 손해보험 질병수술비 및 특정관절질환 수술비 담보에서 중복 수령이 가능합니다.
Tip 3. 관절경 수술 시 사용하는 고가의 흡수성 앵커 재료대는 비급여 실손의료비에서 전액 처리됩니다.
자주 묻는 질문 (FAQ)
오십견인 줄 알았는데 회전근개 파열 수술을 받았습니다. 실손이 다 나오나요? ▾
네, 입원하여 관절경 봉합 수술을 받으신 경우 발생한 병원비는 실손의료비 입원 한도 내에서 본인부담금을 제외하고 전액 환급됩니다.
퇴행성으로 인한 파열도 보험금이 나오나요? ▾
네, 질병 담보(M75.1 질병수술비, 질병입원의료비)로 청구하시면 퇴행성과 무관하게 100% 정상 지급됩니다.
2026년 정부 정책 금융 지원금 & 필수 절세 가이드
생애주기별 필수 복지 혜택과 정부 정책 금융 상품(디딤돌·버팀목·청년도약)의 신청 자격을 확인하세요.